Dossier - Méthodologie
Quand l’arbre des causes s’enracine
Rares sont les accidents avec une cause unique. Une enquête-accident permettra de distinguer les causes directes et les causes profondes.
Publié le : 21/09/2023
C d
Clotilde de Gastines
Rares sont les accidents avec une cause unique. Une enquête-accident permettra de distinguer les causes directes et les causes profondes.
Publié le : 21/09/2023
Clotilde de Gastines
En résumé :
Pour mener une enquête d'accident, il est d’abord conseillé de constituer un groupe d’analyse pluricompétent de deux personnes a minima. La victime et son manager direct seront entendus lors de la phase de recueil des informations relatives à l’accident, qui vise à identifier les faits selon cinq thématiques : l'organisation du travail, la victime, la tâche (celle demandée et celle effectivement réalisée), le milieu d'intervention et le matériel utilisé.
Ces informations peuvent être recueillies à partir d’observations, d’entretiens, de documents ou de mesures. Il s’agit de s’appuyer sur des faits. Un fait est une information, un état, une action exprimée de façon concise, observable ou qualifiable. Le rapport d'analyse nommera donc les faits et utilisera la forme affirmative pour éviter d’orienter vers la faute individuelle ou vers des solutions évidentes. Ainsi, si lors de l’accident étudié, une pièce a cassé, le groupe pourra se demander si la pièce était en surcharge à ce moment-là ou si elle était défectueuse. Cela aidera à mettre en évidence des problématiques de dysfonctionnement sur l'entretien ou la maintenance du matériel en inadéquation par rapport à une tâche donnée. Ou alors, de révéler des problèmes de logistique et d’organisation, voire de formation. Est-ce que le compagnon était compétent pour utiliser le matériel ? A-t-il répondu à une exigence temporelle ou d’un client ?
Une fois ce recueil effectué, le groupe d'analyse peut les présenter sous forme d’arbre des causes pour déterminer l’enchaînement des faits, mais ce n’est pas une obligation. Cette méthode met en évidence des liens de causalité dont le traitement permet de remédier à la réapparition de la situation indésirable au travers de plans d’action pertinents, dont le choix final sera de la responsabilité de l’employeur.